57 – LE PARTI DES MOSELLANS Pour adhérer à 57 -Le Parti des Mosellans, veuillez remplir le formulaire d’adhésion en ligne ci-dessous. En utilisant ce formulaire, vous consentez à notre politique de confidentialité. Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de suppression ou de rectification des données qui vous concernent. La cotisation annuelle est de 20 euros (= 6,80 € avec la déduction d’impôt de 66% de la cotisation. Elle est de seulement 10 € pour personne sans emploi / jeune – de 25 ans . Les salariés imposables en France peuvent déduire 66% de la cotisation de leurs impôts, pour les non-salariés, le montant de la cotisation peut être inclus dans les charges. Nous vous délivrerons une attestation fiscale à joindre à votre déclaration d’impôts) Type d'adhésion*AdhésionRenouvellementCivilité*MadameMonsieurPrénom*Nom*Adresse* Numéro Nom de la rue Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone*FaxAdresse de courrier électronique* Veuillez indiquer votre adresse de courrier électronique. Si vous souscrivez à la newsletter plus bas, vous recevrez un courriel de confirmation.Acceptation* J'accepte de recevoir mes convocations et documents officiels par courrier électronique Je souhaite recevoir les nouvelles publications et autres informations du parti. Date de naissance* JJ MM AAAA ProfessionMandat(s) électif(s)Lieu (si mandat)Statut Dirigeant ou ancien dirigeant d'entreprise Dirigeant ou ancien dirigeant d'association Elu ou ancien élu Adhésion*Cotisation normale (20 €)Cotisation réduite - chômeur et jeune de moins de 25 ans. (10 €)Code de sécuritéCochez pour prouver que vous n'êtes pas un robotNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
